Герпес опоясывающий (Herpes zoster)

Опоясывающий лишай возникает при рективации вируса varicella-zoster в черепно-спинномозговых ганглиях. Инфекция распространяется по ходу нервов в иннервируемые ими участки кожи – дерматомы. Характерная острая одностронняя боль, вслед за которой появляется сыпь – везикулы или пузыри. Основное осложнение постгерпетическая невралгия.

Этиология

Возбудителем заболевания является вирус ветряной оспы (herpes virus varicellаe,  varicellа zoster). Опоясывающий герпес — спорадическое заболевание, возникающее у людей, ранее перенесших ветряную оспу. Связь опоясывающего герпеса с ветряной оспой впервые была установлена в 1888 г. Bokay, который отметил, что дети могут заражаться ветряной оспой от взрослых людей, болеющих опоясывающим герпесом. Опоясывающий герпес является результатом реактивации вируса, обычно находящегося в сенсорных нейронах, ранее инфицированных этим вирусом. Заболевание характеризуется воспалением задних корешков спинного мозга, межпозвоночных, реже — вегетативных ганглиев, а также лихорадкой, общей интоксикацией, появлением везикулезной сыпи, располагающейся по ходу вовлеченных в патологический процесс чувствительных нервов.

Заболеваемость опоясывающим герпесом составляет 2 человека на 100 000. Чаще всего болеют люди старше 45 лет, в 60% случаев в возрасте 60–70 лет. У детей и подростков опоясывающий герпес наблюдается очень редко, описаны случаи заболевания новорожденных, матери которых болели опоясывающим герпесом в период родов. Рецидивы опоясывающего герпеса наблюдаются крайне редко: у людей с нормальным иммунитетом в 2% случаев, при иммунодефицитах — в 10%.

Клиническая картина

Заболевание характеризуется остро возникающим высыпанием по ходу отдельных нервов нерезко ограниченных розовых пятен различной величины, на фоне которых вскоре образуются группы тесно скученных пузырьков, наполненных прозрачным содержимым. Высыпание пузырьков на каждом отдельном пятне происходит одновременно, но появление самих пятен с промежутками в несколько дней. Количество очагов поражения различно. В отдельных случаях они сливаются, образуя как бы сплошную ленту. Появление элементов сыпи сопровождается ощущением покалывания, зуда и особенно часто — невралгическими болями различной интенсивности. Нередко боли возникают за 1–2 дня до начала кожных проявлений, и в этих случаях опоясывающий герпес может симулировать острый аппендицит, панкреатит, холецистит, почечную колику. Часто повышается температура тела до 38–39 °С, отмечается общее недомогание. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет. К этому времени эритематозный фон бледнеет и пузырьки представляются расположенными как бы на здоровой коже. На 6–8-й день пузырьки начинают подсыхать. Образуются корочки, которые к концу 2–3-й недели отпадают, оставляя на своем месте легкую пигментацию, а иногда даже рубцовые изменения.

Встречаются также атипичные клинические формы опоясывающего лишая:

  1. абортивная форма, когда на фоне пятен имеются лишь единичные пузырьки или мелкие папулы;
  2. буллезная форма, при которой происходит слияние отдельных пузырьков в пузыри;
  3. геморрагическая, когда в пузырьках образуется геморрагический экссудат. После разрешения таких пузырьков остаются поверхностные рубчики;
  4. гангренозная (некротическая) — наиболее тяжело протекающая, с образованием струпов черного цвета, сопровождающаяся сильными болями, заживающая рубцеванием; нередко поражаются глаза по типу язвенного кератита, ирита, панофтальмии;
  5. генерализованная форма, при которой, помимо высыпаний по ходу нерва, на различных участках кожи появляются отдельные пузырьки, напоминающие элементы ветряной оспы.

Характерной особенностью опоясывающего лишая является одностороннее, асимметричное расположение очагов поражения, которые локализуются по ходу любого чувствительного нерва. Наиболее частая локализация — по ходу межреберных нервов, ветвей тройничного нерва. Реже наблюдаются высыпания на коже верхних и нижних конечностей. Практически во всех случаях отмечается регионарный лимфаденит.

Опоясывающий герпес может осложняться постгерпетической невралгией, которая возникает у 10–15% больных, чаще всего после разрешения сыпи. Невралгия, как правило, появляется у людей старше 45 лет, в трети случаев — старше 60 лет. Реже отмечается постгерпетическая анестезия. Особенно часто наблюдаются осложнения глазного герпеса: у 50% больных в виде кератоконъюнктивита, реже — ирита, хориоретинита, неврита глазного нерва, вторичной глаукомы. Возможно появление птоза, мидриаза. При поражении мандибулярной ветви тройничного нерва появляются высыпания на слизистой оболочке полости рта, миндалин, языка, щек, зубная боль; у 1–2% больных развиваются двигательные параличи. Сочетание опоясывающего герпеса с парезом лицевого нерва носит название синдрома Рамсея—Ханта. При поражении ушных ганглиев возможно появление шума в ушах, головокружения, глухоты, синдрома Арджилл—Робертсона. Во многих случаях, однако, поражения тройничного нерва носят обратимый характер; спонтанное разрешение наступает в течение нескольких лет. При локализации опоясывающего лишая в области шеи возможен парез диафрагмы, в области груди и спины — соответствующих мышц. При любой форме опоясывающего лишая возможно поражение вегетативных ганглиев, проявляющееся вазомоторными расстройствами, задержкой мочеиспускания, запорами, поносами и т. п.

Дифференциальный диагноз

  • Герпес простой (зостериформная форма)
  • Дерматит контактный
  • Укусы насекомых
  • Крапивница
  • Лимфоматоидный папулез
  • Многоформная эритема
  • Лекарственная токсидермия
  • Чесотка
  • Буллезный пемфигоид
  • Герпетиформный дерматит

 

Лечение

Лечение опоясывающего лишая герпеса должно быть направлено на быстрое заживление поражений кожи, купирования или ослабления острого болевого синдрома и предотвращение развития рубцов на коже лица. Очень важной целью раннего назначения эффективного лечения является предотвращение развития постгерпетической невралгии. Люди с иммуносупрессией, особенно с  ВИЧ-инфекцией болеют опоясывающим герпесом в семь раз чаще, чем без нее. У любого пациента с тяжелым опоясывающим герпесом  моложе 40 лет, необходимо подозревать ВИЧ, а у пациента старше 50 лет – злокачественную опухоль (рак, лимфому, болезнь Ходжкина).

Препаратами выбора для лечения опоясывающего лишая являются антивирусные средства: ацикловир, валоацикловир, фамцикловир. Системное антивирусное лечение показано

  • при опоясывающем герпесе  со сроком  заболевания в пределах 48 часов;
  • опоясывающий герпес, существуюший более 72 часов, требует системной терапии у пациентов старше 50 лет; при локализации патологического процесса в зоне иннервации ­глазной ветви тройничного нерва; при иммуносупрессии, в случаях непрекращающегося появления новых высыпаний.

Ацикловир взрослым применяют в дозе 200-400 мг 5 раз/сут; при необходимости дозу можно увеличить до 800 мг 4 раза в сутки.

Валацикловир взрослым назначают по 1 г 3 раза/сут в течение 7 дней.

Фоскарнет (назначаемый внутривенно в дозе 40 мг/кг три раза ежедневно) эффективен против устойчивых к ацикловиру штаммов вируса герпеса.    Кортикостероиды в сочетании с антивирусными препаратами  можно использовать с целью уменьшения постгерепетической невралгии. Они, однако, позволяют уменьшить острую боль и ускорить разрешение кожной сыпи, но не предотвращают развитие постгерпетической невралгии.  Трициклические антидепрессанты (amitriptyline, desipramine и nortriptyline (последний лучше переносится и является препаратом выбора) и gabapentin (новый антиконвульсант) оказывает положительное действие).  Возможно, что профилактическое лечение дозами nortriptyline (10-20 мг ночью), у пациентов в группах риска (старше 60 лет) сразу после появления опоясывающего лишая, может предотвращать развитие невралгии. У некоторых пациентов чувство жжения и болезненности кожи может быть уменьшено повязками лидокаином и кремом с капсацином. Последний препарат может вызвать интенсивное ощущение жжения кожи, которое уменьшает жалобы многих пациентов. Oxycodone может уменьшить боли и аллодинию у пациентов с развившейся постгерпетической невралгией. Благоприятный эффект получен также от  tramadol.     Бессимптомная реактивация вируса varicella-zoster и контакты с больными ветряной оспой могут увеличить клеточный иммунитет против опоясывающего герпеса. Частый контакт с детьми (даже без ветряной оспы), уменьшает частоту возникновения опоясывающего лишая у взрослых. Вакцинация детей против ветряной оспы может увеличить число больных с опоясывающим лишаем, потому что у людей со скрытой инфекцией вирусом varicella-zoster будет меньше шансов для повышения  иммунитета, однако, вакцинный вирус может быть полезным для профилактики опоясывающего герпеса у взрослых.

Leave a comment