Онихомикоз: пропедевтика и особенности местной терапии

Д.В. Заславский,  И.Н. Чупров , А.А. Сыдиков

Онихомикоз  — одно из наиболее частых заболеваний с поражением ногтевого ложа, матрикса и ногтевой пластины грибкового происхождения [1].  Онихомикоз, хотя и не является угрожающее жизни состояние, но часто приводит к нарушению качество жизни пациентов и имеют большое эпидемbологическое значение [2]. Из-за хронического течения и резистенстности к терапии они являются источником инфекции как для самого больного, так и для окружающих.  Иногда заболевание подразделяют на две группы: под онихомикозами понимают поражения ногтей, обусловленные всеми видами грибов (дерматофитами, дрожжеподобными и плесневыми грибами), а под микозами ногтей (tinea unguium) – только поражения, вызванные дерматофитами. Онихомикозы наблюдаются повсеметсно [3]. Закономерно повышение частоты и тяжести поражения по мере увеличения возраста больных [4]. Частота онихомикоза в России достигает 5% (до 15 миллионов человек), причем практически каждое десятое посещение дерматолога связано именно с этой патологией, в то время как в Северной Америке –  2–13% [5], в Канаде – 6,5% [6], в Великобритании, Испании и Финляндии – 3-8%.

 Заболеваемость онихомикозом зависит от пола и возраста: она выше среди мужчин, но обращаемость по поводу этого заболевания существенно выше у женщин. Установлено, что мужчины более чувствительны к заражению ногтей грибами, чем женщины, однако онихомикозы у женщин наблюдается чаще. Это объясняется особенностями женской обуви, которая в большей степени, чем мужская, оказывает усиленное давление на стопу и способствует травматизации ногтевых пластинок [3]. У детей данное заболевание встречается редко, как правило, в семьях, где имеются родственники, больные микозами, чаще всего обусловленными T. rubrum. Пологают, что одной из причин редкого возникновении онихомикозов у детей является быстрый рост ногтей.  Причинами обращения в клинику являются как косметические соображения (деформация, изменение вида ногтевых пластинок), а также социальные моменты (затруднения в посещении досуговых центров). Около 85-90% от всех грибов из 50 возможных вариантов, которые могут вызывать развитие онихомикоза, составляют дерматомицеты. Например, на территории г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области, доля дерматомицетов в этиологической структуре онихомикозов составила 90,75% [7]. Заболеваемость онихомикозом увеличивается, вследствие таких факторов как сахарный диабет, иммуносупрессия, и увеличение возраста больных [8]. У людей, зараженных ВИЧ, имеется повышенный риск развития онихомикоза, когда общее количество Т-лимфоцитов количество составляет всего 400 клеток mm3 (нормальный диапазон 1200–1400), и могут быстро распространяться  как на кисти рук, так и на стопы.

В 1972 году N.Zaias была предложена классификация онихомикоза на основании трёх вариантов проникновения и распространения гриба в ногте. Последние включали три клинические формы: дистальную (дистально-латеральную) подногтевую;
Белую поверхностную;
Проксимальную (подногтевую) [9].
На сегодняшней день в современной литературе выделяют также эндоникс-онихомикоз и тотальный гипертрофический   онихомикоз [10].

При дистальной подногтевой форме онихомикоза поражение ногтя начинается от краев ногтевого ложа и клиническая картина представлена онихолизисом свободного и боковых краев ногтя. Ногтевая пластинка теряет прозрачность, становясь желтоватой, край ногтя неровный, иногда крошится и истончается. Все эти изменения также сопровождаются подногтевым гиперкератозом, при этом ноготь выглядит утолщённым. Для лиц пожаловано возраста характерны длительное течение процесса, выраженный гиперкератоз, истончение и неровность пластинки. Возбудителем данной формы, как правило, является T. rubrum.
Для белой поверхностной форме онихомикоза характерны поражение дорсальной поверхности ногтевой пластинки. Все начинается с образования небольших белых пятен и полосок на поверхности ногтевой пластинки. Пятна со временем захватывают всю большую поверхность пластинки и изменяет цвет белого на желтый. Поверхностный  белый онихомикоз обычно наблюдается на ногте большого пальца ноги и реже на мизинце.
Основным возбудителем белой поверхностной формы онихомикоза является T. mentagrophytes var interdigitale.
Редким вариантом онимикоза является третья клиническая форма —  проксимальный онихомикоз. Данное состояние чаще встречается у ВИЧ ассоциированных пациентов и поражения ногтевых пластинок охватывает быстро как кисти рук, так и стоп. Заболевание считают индикатором иммунодефицитного состояния. В роли возбудителя чаще всего является T.rubrum.

Эндоникс-онихомикоз. При данной форме онихомикоза наблюдается изменение ногтевых пластинок в виде молочно-белого цвета, без подногтевого гиперкератоза и онихолизиса.

Клиническая картина пятой формы (тотального дистрофического) онихомикоза представлен подногтевым гиперкератозом, онихолизисом и изменением всей ногтевой пластины.

При всех формах заболевания по мере прогрессирования заболевания развивается сначала деформация, а затем разной степени выраженности разрушение ногтевых пластин. К тому же, длительно текущий процесс без терапии или при ее неадекватности, может вести к генерализации онихомикоза с поражением околоногтевых зон вплоть до онихолизиса, других ногтей и отдаленных участков с вовлечением обширных участков кожи, с описанными случаями микотического и комбинированного сепсиса [11]. Возможность контактного распространения заболевания близких в социальном отношении лиц ведет к снижению качества жизни (DLQI) пациента [12].

Принято условное разделение факторов патогенеза на местные и общие. К местным факторам, способствующим развитию микотической инфекции, относят локальные анатомо-физиологические особенности в виде врожденных и приобретенных аномалий строения стопы. Важным фактором, способствующим развитию онихомикоза, является нарушение кровоснабжения конечностей, связанное с сердечной недостаточностью, облитерирующим эндоартериитом, болезнью Рейно, варикозным расширением вен. К местным факторам также принято относить индивидуальные особенности потоотделения: как гипергидроз, так и гипогидроз.

К общим факторам, способствующим развитию онихомикозов, относят снижение иммунитета, нарушение метаболизма, что может быть связано как с рядом заболеваний (эндокринных, онкологических, хронических инфекционных и т.п.), так и длительным, порой бесконтрольным и неадекватным приемом лекарственных средств (антибиотики, кортикостероиды, цитостатики). Часто страдают онихомикозом лица, пользующиеся бассейнами и общественными банями, а также спортсмены, военнослужащие, заключенные.  Патогенез онихомикоза также зависит от клинического подтипа. В дистальном подногтевом онихомикозе, наиболее распространенная форма,  гриб распространяется от кожи подошв и внедряется в ногтевое ложе через гипонихиум. Напротив, белый поверхностный онихомикоз — более редкое состояние, вызванное прямым вторжением гриба в поверхность ногтевой пластины. В проксимальном подногтевом онихомикозе, грибы проникают в ногтевой матрикс через проксимальные ногтевые борозды и колонизируют глубокую часть проксимальной ногтевой пластины. Эндоникс онихомикоз является вариантом диастального подногтевого онихомикоза, при котором грибы заражают ногтевую пластинку через кожу и непосредственно вторгаются в ногтевую пластину. При тотальном дистрофическом онихомикозе вовлекается целая ногтевая пластинка.

Диагностика онихомикоза основывается на оценке клинической картины и микологического исследования. Выделяют первичные клинические критерии (белые/желтые или оранжевые/коричневые пятна или полосы) и вторичные критерии (онихолизис, подногтевой гиперкератоз, утолщение ногтевой пластинки). Микологическое исследование складывается из микроскопии ногтевых чешуек и культурального исследования.

Для оценки тяжести течение и поражения ногтевых пластинок,  учитывая клинико-патологенетические особенности и физиологические характеристики ногтя, рядом автором предложен индекс КИОТОС [13]. Удобства индекса заключается в том, что врач дерматолог на основании клинических характеристик, локализации поражения (кисти/cтопы) и возраста больного может определить подход лечению.
В зарубежной литературе используют индекс OSI (Onychomycosis Severity Index) основанная на оценке площади поражения (в диапазоне от 0-5 баллов), расположения поражение ногтевых пластинок к ногтевому матриксу (в диапазоне 1-5 баллов), наличие поперечных полос и пятен или подногтевой гипекератоз более чем 2 мм (10 баллов). Легкий онихомикоз соответствует к 1 – 5 баллам; умеренный – 6 -15 баллам; и тяжелый онихомикоз 16 – 35 баллам [14].

Методы терапии.

Лечение онихомикоза до сих пор остается весьма непростой задачей, несмотря на все современные возможности комплексной и разносторонней терапии, причем уровень рецидивов вскоре после курса составляет до 15% [13]. Терапия онихомикозов должна быть комплексной и включать как этиотропные методы, направленные на эрадикацию возбудителя, так и коррекцию осложнений и сопутствующих процессов. Основными видами лечения являются ниже перечисленные.

  1. Монотерапия:

а) назначение только системного антимикотика (тербинафина, итраконазола или флуконазола без использования наружных антифунгальных средств);

б) применение только наружных антифунгальных средств (при краевом поражении ногтевой пластинки или при наличии противопоказаний к системным антимикотикам). В качестве наружных антифунгальных средств используются пластыри с целью механического удаления пораженной части ногтя и лаки для ногтей, содержащие антифунгальные средства. Применение лаков, мазей с антимикотиками и местных средств на масляной основе имеет существенный недостаток – недостаточное поступление препарата к центру патологических изменений. Предполагается, что для оптимальной терапии следует воздействовать: во-первых, с фронтально-дистальной части ногтя, во-вторых, применять водно-спиртовые растворы препарата,  которые могут свободно проникать в подногтевые пространства с явлениями онихолизиса. Например, было показано, что применение препарата Экзодерил® (водно-спиртовой раствор, активное действующее вещество – нафтифина гидрохлорид) под контролем раствора бриллиантового зеленого, демонстрирующего диффузное распространение действующего вещества в подногтевое пространство и по каналам  [15]. Кроме того, молекула нафтифина обладает одновременно антимикотическим, антимикробным и противовоспалительным действием;

в) удаление ногтевой пластины (хирургический, химический – с использованием кератолитических средств, физический, аппаратный с использованием медицинской техники).

  1. Комбинированное лечение:

а) хирургическое удаление ногтевых пластинок и назначение системных антимикотиков;

б) хирургическое лечение с последующей наружной антифунгальной терапией;

в) сочетанное (последовательное и одновременное) применение системных антимикотиков с наружными кератолитическими средствами или с противогрибковыми лаками).

Местную противогрибковую монотерапию можно назначать при индексе КИОТОС в диапазоне 1-6. Этому соответствует поверхностная форма онихомикоза или дистальная форма 1/3 длина ногтя. Местную терапию целесообразно проводить и при поражении только одного или двух-трёх ногтей. Редким показанием к местной терапии является устойчивость возбудителя онихомикоза ко всем системных препаратам.
Местное лечение онихомикозом обычно проводиться в два этапа: сначала удаляют пораженные части ногтя (радикально-хирургическим путём или постепенно механические или химически с помощью кератолитиков), а затем наносят противогрибковый препараты [13]. Несмотря на удобство монотерапии для пациента, местное лечение затруднено при вовлечении в процесс матрикса ногтя, при тотальном поражении ногтевых пластинок, при поражении ногтей на кистях и стопах, при поражении более 2-3 ногтей.

Заключение

С учетом большого количества осложнений системной терапии онихомикоза, связанных с нередкими сочетанными достаточно серьезными заболеваниями, одним из перспективных методов терапии является применение методов топической терапии с учетом патогенетической модели развития грибковых поражений ногтя [15]. Применение препарата Экзодерил® (водно-спиртовой раствор, активное действующее вещество – нафтифина гидрохлорид) с фронтально-дистальной части ногтя позволяет свободно проникать в подногтевые пространства с явлениями онихолизиса, достигая максимального терапевтического эффекта. Сочетание с аппаратным воздействием на ногтевую пластинку, позволяя достигнуть в ней высоких концентраций препарата [16].

Лечение онихомикоза значительно варьирует по времени в зависимости от многих факторов – индивидуальных особенностей организма, возраста, степени дисциплинированности пациента, колеблясь в среднем от 4 до 6 месяцев. С возрастом время роста ногтя снижается, а так как для достижения результата, лечение продолжают до того, пока не отрастет здоровый ноготь и около 2-4 недель после этого, для пожилых пациентов этот срок может пролонгироваться [17, 18]. Экзодерил® раствор наносят на пораженный ноготь (с фронтально-дистальной части, свободный край) после предварительной обработки (удаление пораженной части ногтя ножницами и пилкой для ногтей). В зависимости от площади поражения достаточно от одной до нескольких капель, главное, чтобы они попали на «ногтевой спил» и пораженную часть ногтя. Общее количество капель во флаконе Экзодерил® 10 мл составляет приблизительно 415-420, во флаконе 20 мл – 830-840 капель. Таким образом, при поражении одной ногтевой пластины флакона с раствором объемом 10 и 20 мл может хватить приблизительно на 210 (7 мес.) и 420 (14 мес.) дней терапии соответственно (при нанесении одной капли раствора 2 р./cут, 420 или 840 капель/1 капля/2р/сут); при нанесении 2 капель (420 или 840 капель/ 2 капли/ 2р.сут) – приблизительно на 105 (3.5 мес.) или 210 (7 мес.) дней соответсвенно, при нанесении 3 капель (420 или 840 капель/3 капли/ 2р/сут) – примерно на 70 (2,5 мес.) или 140 (5 мес.) дней соответсвенно. Флакон раствора  Экзодерил® объемом 20 мл является наиболее оптимальным с точки зрения возможности увеличения продолжительности использования для курсового лечения онихомикоза [17]. Таким образом, скажем, для лечения 45-летнего мужчины с поражением первого пальца стопы может потребоваться 20-40 мл раствора  Экзодерила®  сроком до 6 месяцев с учетом средней дозировки в 2 капли препарата.

 Список литературы

  1. Scher R.K., Coppa L.M. Advances in the diagnosis and treatment of onychomycosis // Hosp. Med. 1998. № 34. P.11–20
  2. Lubeck DP. Measuring health-related quality of life in onychomycosis.J Am Acad Dermatol. 1998 May. 38(5 Pt 3):S64-8.
  3. Raznatovsky K.I., Rodionov A.N., Kotrekhova of L.P. Dermatomikosis. – SPb.: Publishing house SPbMAPO , 2006. – 184 p. [Разнатовский К.И., Родионов А.Н., Котрехова Л.П. Дерматомикозы. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006. – 184 с].
  4. Crissey J.T. Common dermatophyte infections. A simple diagnostic test and current management// Postgrad. Med. 1998. № 103(2). 191–205.
  5. Cohen AD, Medvesovsky E, Shalev R, et al. An independent comparison of terbinafine and itraconazole in the treatment of toenail onychomycosis.J Dermatolog Treat. 2003 Dec. 14(4):237-42.
  6. Crawford F, Young P, Godfrey C, et al. Oral treatments for toenail onychomycosis: a systematic review. Arch Dermatol. 2002 Jun. 138(6):811-6.
  7. Medvedeva T.V., Leina L.M. Onychomycosis: modern ideas of an etiology, epidemiology, methods of therapy. http://www.rusmedserv.com/mycology/html/onihomic.htm [Медведева Т.В., Леина Л.М. Онихомикозы: современные представления об этиологии, эпидемиологии, методах терапии]. http://www.rusmedserv.com/mycology/html/onihomic.htm
  8. Carney C, Tosti A, Daniel R, et al. A new classification system for grading the severity of onychomycosis: Onychomycosis Severity Index.Arch Dermatol. 2011 Nov. 147(11):1277-82.
  9. Zaias N. Onychomycosis. Arch Dermatol; 1972; 105: 263-274.
  10. Carney C, Tosti A, Daniel R, et al. A new classification system for grading the severity of onychomycosis: Onychomycosis Severity Index.Arch Dermatol. 2011 Nov. 147(11):1277-82.
  11. Seebacher C. et al. Onychomycosis // Mycoses. 2007. № 50. P. 321–327.
  12. Scher R.K. Onychomycosis: therapeutic update // J. Am. Acad. Dermatol. 1999. Vol. 40.S. 21–26
  13. Sergeev A.Y., Sergeev Y.V. Fungal infections. The management for doctors. M.: BING Press, 2003. – 440 p. [Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. М.: БИНОМ-Пресс, 2003. – 440 с].
  14. Carney C,Tosti ADaniel RScher RRich PDeCoster JElewski B. A new classification system for grading the severity of onychomycosis: Onychomycosis Severity Index. Arch Dermatol. 2011 Nov;147(11):1277-82.
  15. Sergeev Y.V., Savchenko N. V., Sergeev A.Y. Opportunities and prospects of the local and combined therapy of onychomycosis  in the second decade of  the 21st century//Immunopathology, allergology, an infektologiya. №3. p.73-80. [Сергеев Ю.В., Савченко Н.В., Сергеев А.Ю. Возможности и перспективы местной и комбинированной терапии онихомикозов во второй декаде XXI века // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2012. №3. с. 73-80].
  16. Burova S. A., Privolnev V. V. Onychomycosis: look of the dermatologist and surgeon//Rany i ranevii infeccii . № 2. p. 6-12. [Бурова С.А., Привольнев В.В. Онихомикозы: взгляд дерматолога и хирурга // Раны и раневые инфекции. 2015. №2. с. 6-12].
  17. Lykova S.G., Spitsyn A.V., Petrenko O. S. Local antimiсotiс therapy: detailed answers to topical issues//Rossisky medicinckiy journal 2015. №.5. P. 1-5. [Лыкова С.Г., Спицына А.В., Петренко О.С. Местная антимикотическая терапия: подробные ответы на актуальные вопросы // Российский медицинский журнал. 2015. №5. С. 1-5].
  18. Zhukova O. V. Modern methods of external therapy of onikhomikoz//Cliniсheskaya dermatologia i venerologia №. 5. P. 1-3.[Жукова О.В. Современные методы наружной терапии онихомикозов // Клиническая дерматология и венерология. 2012. №5. С. 1-3].

 

Leave a comment